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次の事項について、該当する箇所をチェックしてください。

過去5年以内において、病気（病気の治療に伴う症状を含む）を原因として、又は原因は明らかではないが意識を失ったことがある。

はいいいえ

過去5年以内において、病気を原因として、身体の全部又は一部が一時的に思い通りに動かせなくなったことがある。

はいいいえ

過去5年以内において、十分な睡眠時間を取っているにもかかわらず、日中活動している最中に眠り込んでしまった回数が週3回以上となったことがある。

はいいいえ

過去1年以内において、次のいずれかに該当したことがある。

• 飲酒を繰り返し、絶えず体にアルコールが入っている状態を3日以上続けたことがある。
• 病気の治療のため、医師から飲酒をやめるよう助言を受けているにもかかわらず、飲酒したことが3回以上ある。

はいいいえ

病気を理由として、医師から運転免許の取得又は運転を控えるよう助言を受けている。

はいいいえ

次の事項について、該当する箇所をチェックしてください。

現在、免許はお持ちですか？

限定中型普通二輪原付持っていない

現在、免許の停止期間中ですか？

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運転免許の取消しをを受けたことがありますか？

はいいいえ

無免許運転で検挙されたことがありますか？

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入校前に交通事故（人身・物損）、交通違反で警察に発見され、事情聴取を受けたことはありますか？

はいいいえ

免許の更新を忘れ失効されたことがありますか？

はいいいえ

今までに身体的・精神的な病気により入院または通院されたことがありますか？

はいいいえ