【島外の方】お申し込み

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通学方法

通学 合宿

希望コース

普通自動車（AT） 普通自動車（MT） 中型自動車 準中型自動車 二輪車（AT） 二輪車（MT） 大型特殊

入校希望日

現在、免許をお持ちですか？

はい いいえ

「はい」と答えた方

免許の種類

免許の取得日

現在、免許の停止期間中ですか？

はい いいえ

「はい」と答えた方

停止期間はいつまでですか？

免許の取り消しを受けたことがありますか？

はい いいえ

「はい」と答えた方

どれに当てはまりますか？

取り消し処分者講習を受講済である。 取り消し処分者講習を予約してある。 未受講、これから受講する予定。

無免許運転で検挙されたことがありますか？

はい いいえ

「はい」と答えた方

時期

入校前に交通事故（人身、破損）、又は交通違反で、罰金や点数の処分を受けたことはありますか？

はい いいえ

「はい」と答えた方

時期

内容

免許の更新を忘れて、失効されたことがありますか？

はい いいえ

「はい」と答えた方

時期

免許の種類

あなたは、今までに身体的、精神的な病気により、入院又は通院したことがありますか？

はい いいえ

「はい」と答えた方

時期

病名

過去5年以内において、病気（病気の治療に伴う症状を含む）を原因として、又は原因は明らかではないが、意識を失ったことがありますか？

はい いいえ

「はい」と答えた方

時期

原因・病名

過去5年以内において、病気を原因として、身体の全部又は一部が、一時的に思い通りに動かせなくなったことがありますか？

はい いいえ

「はい」と答えた方

時期

原因・病名

過去5年以内において、十分な睡眠時間を取っているにもかかわらず、日中、活動している最中に眠り込んでしまった回数が週3回以上となったことがありますか？

はい いいえ

「はい」と答えた方

時期

回数

過去1年以内において、次のいずれかに該当したことがありますか？

飲酒を繰り返し、絶えず体にアルコールが入っている状態を3日以上続けたことが3回以上ある。

はい いいえ

病気の治療の為、医師から飲酒をやめるよう助言を受けているにもかかわらず、飲酒したことが3回以上ある。

はい いいえ

病気を理由として、医師から、運転免許の取得又は運転を控えるよう助言を受けていますか？

はい いいえ

8〜12のどれかに該当する方で入校申込前に運転適正相談を受けたことがありますか？

はい いいえ

「はい」と答えた方

運転適正相談日

相談結果番号

医師、歯科医師、保健師、助産師、看護師、准看護師、救命救急士のいずれかの免許をお持ちですか？

はい いいえ

「はい」と答えた方

免許の種類

取得日

その他ご要望など